×

保険＆共済

自動車保険
お見積り依頼フォーム

    下記必要項目をご入力下さい。
    必須ではない項目を空欄で送信頂いた場合、目安となる内容で見積をお作りさせて頂きます。
    ご依頼を頂いてから２～３営業日で見積をお送りさせていただきます。
    お送りさせて頂くお見積は、概算となりますので、ご覧いただいた後ご相談しながら先生に合ったプランをご提案させて頂きます。
    お持ちの保険証券、若しくは車検証を添付いただけましたら一部項目の入力は不要です。
    （契約内容のわかるものでしたら、他社のお見積りでも結構です）
    • 保険証券保険証券
    • 車検証車検証
    氏名 ※
    フリガナ ※
    性別
    生年月日 年 月 日
    医療機関名 ※
    契約者住所 ※契約者住所　区分
    メールアドレス（半角） ※
    メールアドレス（確認用） ※
    見積のお送り先希望 ※
    日中連絡が取れる電話番号 ※

    車両の情報

    お持ちの車検証を参考にご入力ください。

    車両所有者 ※
    車種 ※
    型式 ※
    登録番号 ※
    用途車種 ※
    初年度登録 ※
    車体番号 ※
    車両保険はご希望ですか？ ※

    ご契約者様の情報

    契約者名 ※
    被保険者(主に運転される方) ※
    契約者と同じ 以外を選択された場合は、氏名と住所を入力してください
    無事故割引等級 ※
    初めて自動車保険に加入 以外を選択された場合は、等級を入力してください
    使用目的 ※
    年齢条件 ※
    運転者範囲（複数回答可） ※
    子供が運転する場合がある を選択した場合は、生年月日を入力してください
    免許証の色 ※
    保険の始期日 ※
    新しく車を購入予定の場合は、納車日を入力してください
    その他、ご質問やご希望があればご記入ください

    プライバシーポリシー（大保協商事）

    引受保険会社
    三井住友海上火災保険株式会社、あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

    保険会社名：あいおいニッセイ同和損害保険株式会社　
    承認番号： B23-200528　使用期限：2024/08/22

    まずは無料でご相談を

    保険商品一覧